ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗΣ ΣΤΑ ΠΛΟΙΑ.

Του Δρ. Μ. Μπουρούνη

Αρχιπλοιάρχου (ΥΙ), Χειρουργού-Ουρολόγου, Προέδρου ΑΝΥΕ

Δημοσιεύθηκε στο περιοδικό «Περίπλους», τ. 77,

σ. 56, έκδοση του Ναυτικού Μουσείου Ελλάδος,

ΟΚΤ-ΔΕΚ. 2011. Αναδημοσίευση στο Περί Αλός

με την έγκριση του ΝΜΕ.

ΦΩΤΟ: futurity.org

Εισαγωγή

Η διάγνωση νόσων και παθήσεων, όπως και η θεραπεία πασχόντων και τραυματιών εν πλω, εξακολουθεί να παραμένει μια πρόκληση για τη Nαυτιλία και τη Ναυτική Ιατρική ειδικότερα. Στις περιπτώσεις μάλιστα που στο πλοίο δεν υπάρχει γιατρός είτε νοσηλευτικό προσωπικό (πράγμα που συμβαίνει στο σύνολο των εμπορικών πλοίων), ένα μέλος του πληρώματος αναλαμβάνει την ευθύνη παροχής ιατροφαρμακευτικής φροντίδας στα υπόλοιπα μέλη, οσάκις αυτό απαιτηθεί. Ο αναλαμβάνων την ευθύνη αυτή, θα πρέπει να βασισθεί στην όποια ιατρική/υγειονομική εκπαίδευση διαθέτει, σε υπάρχουσες γραπτές οδηγίες, πληροφορίες και εγχειρίδια και τέλος, στις ραδιο-ιατρικές και τηλε-ιατρικές συμβουλές και οδηγίες, που μπορεί να πάρει από τη στεριά. Οι δυνατότητες αυτές θα του επιτρέψουν την αξιοποίηση τόσο του ιατροφαρμακευτικού υλικού όσο και του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού που υπάρχει στο πλοίο. Το σημαντικότερο εγχειρίδιο που αποτελεί οδηγό άσκησης ιατρικής και παροχής υγειονομικής φροντίδας στα πλοία, είναι ο Διεθνής Ιατρικός Οδηγός για Πλοία [1], που εξέδωσε το 1967 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) και τον οποίο επανεξέδωσε το 1988 και το 2007. Ο οδηγός αυτός που έχει μάλιστα μεταφρασθεί και έχει εκδοθεί στα ελληνικά από το Ίδρυμα Ευγενίδου, μολονότι δεν είναι υποχρεωτικός, χρησιμοποιείται εντούτοις ευρέως από τον κόσμο της ναυτιλίας. Περιέχει 33 κεφάλαια που προβλέπουν το χειρισμό και αντιμετώπιση των ιατρικών και υγειονομικών προβλημάτων, που μπορεί να τύχουν στα πλοία, αλλά και πίνακες με το κατά κατηγορία πλοίου απαιτούμενο ιατροφαρμακευτικό υλικό και ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό.

Το 2009, τα συνεργαζόμενα με τον WHO κέντρα για την υγεία των ναυτικών και η Διεθνής Εταιρεία Ναυτικής Υγείας, εξέδωσαν συμπληρωματική κατευθυντήρια οδηγία [2] για την καλύτερη χρήση του ιατροφαρμακευτικού φόρτου των πλοίων και τη συμπλήρωση του πίνακα των κατά κατηγορία πλοίου απαιτουμένων φαρμάκων, του Διεθνούς Ιατρικού Οδηγού για Πλοία.

Στην Ελλάδα, το υφιστάμενο νομικό πλαίσιο [3], προβλέπει την ταξινόμηση των πλοίων σε πέντε κατηγορίες, ανάλογα με τη χωρητικότητα, τη διάρκεια των πλόων και τον αριθμό των επιβαινόντων, όπως και τις κατά κατηγορία πλοίου ποσότητες ιατροφαρμακευτικού υλικού και ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού.

Συνοψίζοντας, θα μπορούσαμε να πούμε ότι, στα πλοία και ειδικότερα στα πλοία που δε διαθέτουν ιατρό, η καταλληλότητα της με κάθε μέσον παρεχόμενης πληροφορίας στο υπεύθυνο παροχής ιατροφαρμακευτικής φροντίδας μέλος του πληρώματος, όπως και η ποιότητα και επάρκεια του ιατροφαρμακευτικού φόρτου και ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, είναι το κλειδί για τη διαφύλαξη της υγείας των ναυτικών εν πλω.

Τηλεϊατρική

Τα τελευταία χρόνια, η αλματώδης βελτίωση της τεχνολογίας των τηλεπικοινωνιών, σε συνδυασμό με τις νέες ανακαλύψεις στον τομέα των ιατρικών μηχανημάτων, έδωσαν τεράστια ώθηση στην ανάπτυξη της τηλεϊατρικής, που έχει διάφορες εφαρμογές, μία από της οποίες είναι και η παροχή υψηλού επιπέδου ιατρικών και υγειονομικών υπηρεσιών στους επιβαίνοντες στα πλοία.

Σύμφωνα με τον WHO, με τον όρο τηλεϊατρική εννοούμε την: “Παροχή υπηρεσιών από επαγγελματίες υγείας, εκεί όπου η απόσταση είναι κρίσιμος παράγοντας, με τη χρήση τεχνολογιών πληροφορικής και επικοινωνιών, για ανταλλαγή έγκυρων πληροφοριών, για τη διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη ασθενειών, για τη συνεχή εκπαίδευση των λειτουργών υγείας, καθώς επίσης και για την έρευνα, αξιολόγηση, αλλά και για κάθε τι που αφορά την αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας των ατόμων και της κοινωνίας”.

Πιο απλά, η τηλεϊατρική θα μπορούσε να ορισθεί ως: “Η χρήση τεχνολογιών επικοινωνίας και ηλεκτρονικής πληροφόρησης, για την παροχή και υποστήριξη της φροντίδας υγείας, όταν η απόσταση χωρίζει τους συμμετέχοντες”.

Τηλεπικοινωνιακός δορυφόρος VSAT. ΦΩΤΟ: scpc.ro

Ακόμα απλούστερα, η ετυμολογία του όρου “τηλεϊατρική” αποδίδει και το περιεχόμενό του. Το πρόθεμα “τηλε” δηλαδή, που σημαίνει “εξ αποστάσεως”, όταν προστίθεται στη λέξη “ιατρική”, νοηματοδοτεί την εξ αποστάσεως άσκησή της.

Τα συστήματα τηλεϊατρικής επομένως, αναπτύχθηκαν για να καλύψουν τις ανάγκες της εξ αποστάσεως άσκησης της ιατρικής και έχουν τις εξής μορφές [4]:

α) Της τηλεσυμβουλευτικής, που ορίζεται ως η από απόσταση πρόσβαση στις γνώσεις ή την εξειδίκευση ειδικού ιατρού.

β) Της τηλεδιάγνωσης, που ορίζεται ως η από απόσταση διάγνωση του προβλήματος υγείας ενός ασθενούς.

γ) Της τηλεπαρακολούθησης, που είναι η από απόσταση ιατρική παρακολούθηση ενός ασθενή, που δε βρίσκεται στο νοσοκομείο.

δ) Της τηλεφροντίδας, που είναι η χρήση των δεδομένων της τηλεπαρακολούθησης, για την παροχή ιατρικής βοήθειας.

ε) Της τηλεκπαίδευσης, που ορίζεται ως η από απόσταση εκπαίδευση επαγγελματιών υγείας, αλλά και ασθενών.

στ) Της συνεργατικής διάγνωσης, κατά την οποία μια ομάδα επαγγελματιών υγείας, που βρίσκονται σε διαφορετικούς χώρους, συνεργάζεται για την έκδοση ενός πορίσματος και τέλος

ζ) Της πρόσβασης σε μια βάση ιατρικών δεδομένων.

Τα τηλεϊατρικά συστήματα βρίσκουν πρακτική εφαρμογή σε απομεμακρυσμένες περιοχές, όπως νησιά ή ορεινά χωριά, που διαθέτουν χαμηλή ποιότητα παροχής ιατρικών υπηρεσιών, στη ναυσιπλοΐα, για τη διάγνωση και ιατρική βοήθεια σε ασθενείς που βρίσκονται σε πλοία, στην κατ’ οίκον νοσηλεία, για ασθενείς που είτε δεν έχουν πρόσβαση είτε δε μπορούν να μεταφερθούν σε νοσοκομεία, σε κινητούς υγειονομικούς σταθμούς, σε ασθενοφόρα δηλαδή με τον κατάλληλο τεχνολογικό εξοπλισμό, για την παροχή έγκυρων ιατρικών οδηγιών προς αντιμετώπιση επειγόντων και οξέων περιστατικών, στις ένοπλες δυνάμεις, για την παροχή ιατρικής φροντίδας σε στρατεύματα προκεχωρημένων βάσεων είτε σε πολεμικά πλοία, στην τηλεκπαίδευση ιατρικού, νοσηλευτικού προσωπικού και ασθενών, στην τηλεσυμβουλευτική μέσω τηλεσυσκέψεων, στην κάλυψη σπάνιων ειδικοτήτων γιατρών και τελευταίως στην τηλεχειρουργική, όταν ο ασθενής ευρίσκεται σε σημείο όπου υπάρχει κατάλληλος χειρουργικός ρομποτικός μηχανισμός, καθοδηγούμενος εξ’ αποστάσεως από κατάλληλα εκπαιδευμένο χειρουργό, ο οποίος έχει οπτική επαφή μέσω κάμερας.

Σταθμοί στην ιστορία της τηλεϊατρικής

Για να φθάσουμε στις σύγχρονες και προηγμένες εφαρμογές της τηλεϊατρικής, η εξ αποστάσεως άσκηση της ιατρικής έκανε μια διαδρομή διάρκειας άνω των εκατό ετών, κυριότεροι σταθμοί της οποίας ήσαν [5]:

• Το 1906, όταν έγινε ιατρική διάγνωση εξ αποστάσεως μέσω τηλεφώνου, με μετάδοση φωνοκαρδιογραφήματος και ήχων αναπνοής, από τον Einthoven (εφευρέτη του ηλεκτροκαρδιογραφήματος).

• Το 1920, όταν εδόθησαν ιατρικές συμβουλές σε πλοία με σήματα Morse (Σουηδία, Παν/κό Νοσοκομείο Γκέτενμπουργκ).

• Το 1960, όταν έγινε τηλεμετρία βιοσημάτων αστροναυτών (ΝΑΣΑ, ΗΠΑ)

• Το 1967, όταν έγινε η πρώτη εφαρμογή τηλεϊατρικής με αλληλεπίδραση ιατρού-ασθενή (Βοστόνη-ΗΠΑ), μεταφορά ακτινολογικής εικόνας σε video-monitor και συζήτηση κλινικού ιατρού και ακτινολόγου, μέσω τηλεφωνικής γραμμής (Αεροδρόμιο Logan- Γενικό Νοσοκομείο Μασαχουσέτης).

• Το 1976, όταν έγινε τηλεϊατρική παρακολούθηση βιοσημάτων σε ασθενή στο Βόρειο Οντάριο, μέσω του Καναδικού δορυφόρου Hermes. Τέλος,

• Το 1988, έτος κατά το οποίο ολοκληρώνεται το σύστημα τηλεϊατρικών υπηρεσιών, με την τηλεπαθολογία, τηλεακτινολογία και τηλεκπαίδευση.

Τεχνολογίες εξοπλισμού και τηλεπικοινωνιών στην τηλεϊατρική.

Για την αποτελεσματική λειτουργία των τηλεϊατρικών συστημάτων στις διάφορες εφαρμογές τους, απαιτείται η κατάλληλη υποδομή και ο ανάλογος εξοπλισμός (υλικός και λογισμικός), που χρησιμοποιείται στη συλλογή, μετάδοση, αποθήκευση, επεξεργασία και παρουσίαση ήχου, εικόνας και άλλων δεδομένων. Ειδικότερα απαιτούνται:

α) Συσκευές λήψης (ψηφιακές μηχανές, βιντεοκάμερες, ακτινολογικά μηχανήματα) και συσκευές παρακολούθησης (monitors).

β) Δίκτυα υπολογιστών και τηλεπικοινωνίας.

γ) Λογισμικό τηλεπικοινωνιών, συμπεριλαμβανομένου του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου και των προγραμμάτων πλοήγησης (browsers), στον παγκόσμιο ιστό.

δ) Υποστήριξη διαφόρων μορφών επικοινωνίας, όπως η εικονοδιάσκεψη (video-conferencing), η εξ αποστάσεως παρακολούθηση δεδομένων και η μεταφορά αρχείων. Τέλος

ε) Συσκευές αποθήκευσης ψηφιακών δεδομένων, για την αποθήκευση ιατρικών δεδομένων και ψηφιακών εικόνων ασθενών.

Κρίσιμο συστατικό του εξοπλισμού αυτού, σε σχέση πάντα με την εξ αποστάσεως άσκηση της ιατρικής, είναι η τεχνολογία των τηλεπικοινωνιών, που τις δύο τουλάχιστο τελευταίες δεκαετίες, γνώρισε μια πραγματική επανάσταση. Αιτία ήταν η μετάβαση από τα αναλογικά συστήματα και δίκτυα τηλεπικοινωνιών στα ψηφιακά, πράγμα που είχε σαν αποτέλεσμα την αλματώδη βελτίωση των παραμέτρων της επικοινωνίας, αλλά και τη μείωση του κόστους της. Οι τεχνικές μάλιστα δυνατότητες σήμερα, επιτρέπουν τη μετατροπή σημάτων που παράγονται από αναλογικές πηγές σε ψηφιακά και ακολούθως την ψηφιακή τους μετάδοση.

Σε σχέση με την τηλεϊατρική, οι σύγχρονες τεχνολογίες τηλεπικοινωνιών που αξιοποιούνται είναι για τις ενσύρματες, το ISDN (Integrated Services Digital Network), το ADSL (Asymetrical Digital Subscriber Line), το ATP (Asynchronous Transfer Mode) και για τις ασύρματες το GSM (Global System for mobile Communications), το 3G, το VSAT (Very Small Aperture Terminal), το WLAN (Wireless Local Area Network).

Οι ιατρικές συσκευές τέλος, θα πρέπει να είναι ψηφιακές ή αναλογικές, με μηχανισμό όμως μετατροπής του αναλογικού σήματος σε ψηφιακό, όπως ήδη αναφέρθηκε.

Προγράμματα τηλεϊατρικής για πλοία

Η χρήση της τηλεϊατρικής στα πλοία, σε σχέση με το δυνητικό της όφελος, έχει απασχολήσει σημαντικά τις μεγάλες ναυτιλιακές εταιρίες, ενώ οι μικρές φαίνεται ότι την αγνόησαν [6]. Η χρήση ωστόσο αυτής της σχετικά νέας τεχνολογίας, είναι σημαντικά επωφελής, όχι μόνο από πλευράς προστασίας της υγείας των πληρωμάτων και των επιβαινόντων στα πλοία γενικότερα, αλλά και από οικονομικής πλευράς· κι` αυτό γιατί, οι υπεύθυνοι παροχής ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης στα πλοία, είτε δεν είναι γιατροί, οπότε δεν έχουν το αντίστοιχο επίπεδο εκπαίδευσης και εμπειρίας, είτε είναι γιατροί, αλλά σπάνια έχουν την εξειδικευμένη γνώση και εκπαίδευση για να αντιμετωπίσουν το σύνολο των περιστατικών διαφορετικών ιατρικών ειδικοτήτων. Αναγκαίες καθίστανται επομένως οι διακομιδές ασθενών από τα πλοία, οι οποίες είναι αφενός μεν δαπανηρές (λόγω του κόστους μισθώσεως ελικοπτέρου), αφετέρου,

μερικές φορές τουλάχιστον αδύνατες, λόγω των περιορισμών που μπορεί να προκύψουν από άσχημες καιρικές συνθήκες είτε μεγάλης αποστάσεως από τις ακτές. Το κόστος εξάλλου εκτροπής της πορείας του πλοίου, για αποβίβαση ασθενούς ή τραυματία είναι μεγάλο (συνυπολογιζόμενης της απώλειας κέρδους για τον πλοιοκτήτη). Νόσοι και κακώσεις εν πλω, παραμένουν η κύρια αιτία ασφαλιστικών αξιώσεων από τους πλοιοκτήτες. Μέχρι και το ένα τρίτο των ασφαλιστικών απαιτήσεων εγείρονται από τραυματισμούς, νόσους και επαναπατρισμούς μελών πληρωμάτων και επιβαινόντων στα πλοία γενικότερα. Εντούτοις, με τις δυνατότητες των σύγχρονων τηλεϊατρικών προγραμμάτων, μπορεί να γίνει ταχεία εκτίμηση της κατάστασης ασθενούς ή τραυματία, έτσι ώστε να λαμβάνεται έγκαιρα και έγκυρη απόφαση για διακομιδή (όταν αυτό απαιτείται) ή για παραμονή στο πλοίο και χορήγηση της κατάλληλης αγωγής, μετά οδηγία ειδικού ιατρού από τη στεριά. Σε ορισμένα περιστατικά μάλιστα, η απόφαση περί διακομιδής ή όχι, μπορεί να είναι κρίσιμη για τον ασθενή, γιατί η διακομιδή αυτή καθεαυτή, μπορεί να γίνει αιτία περαιτέρω ιατρικών επιπλοκών.

Δύο είναι τα προγράμματα τηλεϊατρικής που έχουν εφαρμοσθεί στα πλοία, το MEDASHIP ( Medical Assistance for Ships)[5],[7] με λειτουργία στις Ευρωπαϊκές θάλασσες και το MERMAID (Medical Emergency Aid Through Telematics), με λειτουργία σε όλους τους ωκεανούς. Το MEDASHIP ιδρύθηκε και επιχορηγήθηκε από την Ευρωπαϊκή Ένωση, με τη συνεργασία τεσσάρων Ευρωπαϊκών Κέντρων από Ιταλία, Ηνωμένο Βασίλειο, Γαλλία και Ελλάδα, όπου την ευθύνη λειτουργίας είχε το Εθνικό Κέντρο Έρευνας Φυσικών Επιστημών “Δημόκριτος”.

Σκοπός του προγράμματος ήταν να καλύψει κατά τα τρία πρώτα χρόνια λειτουργίας του, το 0,5% των εμπορικών πλοίων και το 4% των επιβατηγών

και κρουαζιερόπλοιων, δηλαδή περί τα 65 εμπορικά και 80 επιβατηγά ή κρουαζιερόπλοια. Το πρόγραμμα δυστυχώς δε συνέχισε τη λειτουργία του [8], ενώ δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα από τα ιατρικά πεπραγμένα του διαστήματος που λειτούργησε. Ευρωπαϊκής χορηγίας είναι επίσης και το πρόγραμμα MERMAID [9], [10], με χαρακτηριστικά ανάλογα του MEDASHIP, που καλύπτει όμως όλους τους ωκεανούς.

Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι, με το δεδομένο ότι η αξία της ανθρώπινης ζωής είναι ανεκτίμητη, ο μόνος δυναμικά εξελισσόμενος παράγων παροχής

ιατρονοσηλευτικής φροντίδας υψηλού επιπέδου, σε ασθενείς που δεν έχουν τρόπο πρόσβασης σε Μονάδες Υγείας του επιπέδου αυτού, όπως εν προκειμένω οι ναυτικοί και επιβάτες πλοίων, είναι η τηλεϊατρική. Πρόβλημα όμως παραμένει το υψηλό κόστος των δορυφορικών τηλεπικοινωνιών, μολονότι το αντίστοιχο των ενσύρματων έχει μειωθεί σημαντικά. Είναι επομένως ευθύνη των φορέων παροχής υγείας, η παρακολούθηση και ενημέρωση επί των εξελίξεων της τηλεϊατρικής, η εκπαίδευση και ο σχεδιασμός προγραμματισμένων δράσεων για ευρύτερη και αποδοτικότερη εφαρμογή τηλεϊατρικών προγραμμάτων, τόσο στον κόσμο της ναυσιπλοΐας, όσο και στο γενικό πληθυσμό. Θα πρέπει μόνον να έχουμε κατά νου ότι η τηλεϊατρική, ναι μεν είναι η ιδεωδέστερη λύση για τους ασθενείς που δεν έχουν άλλη δυνατότητα πρόσβασης σε Μονάδες Παροχής Υπηρεσιών Υγείας υψηλού επιπέδου, σε καμία όμως άλλη περίπτωση δε μπορεί να υποκαταστήσει την κλινική άσκηση της ιατρικής, δίπλα στο κρεβάτι του αρρώστου, όχι μόνο διότι τότε οι διαγνωστικές και θεραπευτικές δυνατότητες είναι περισσότερες, αλλά και διότι η διαπροσωπική σχέση και η ψυχική επαφή που αναπτύσσεται μεταξύ ασθενούς και ιατρού, δε μπορεί να υποκατασταθεί από οθόνες και καλώδια.

πηγή Περί Αλός

Βιβλιογραφία

1. WHO. International Medical Guide for Ships, Third Ed. 2007.

2. Schlaich C, Reinke A, Sevenich C, Riemer T, Oldenburg M, Baur X, et al. Guidance to the International Medical Guide for Ships, third ed.: Interim Advice regarding the best use of the medical chest for ocean- going merchant vessels without a doctor on board. Int Marit Health 2009, 60:51-6.

3. ΠΔ 75, ΦΕΚ Τεύχος Πρώτο, Αριθμ. Φύλλου 25, Αθήνα 1994.

4. Παπακώστας Α. Αρχές Τηλεϊατρικής και Εφαρμογές της στη Σύγχρονη Ιατρική Επιστήμη. Πτυχιακή Εργασία. Ανώτατο Τεχνολογικό Ίδρυμα Κρήτης, Τμήμα Ηλεκτρονικής, Χανιά, 2010.

5. Ζερβάκη Β. Η Τηλεϊατρική στην Ελλάδα. Πτυχιακή Εργασία. Ανώτατο Τεχνολογικό Ίδρυμα Κρήτης, Χανιά,2005.

6. Patel T. Current Challenges in Maritime Telemedicine. 4th Congress on Telemedicine, Norsk Telemed, 30 Sept-2 Oct 2002, Tromso, Norway.

7. TEIS-UK. Telemedicine and E-Health Information Service. http:// www.teis.uk/jsp/project=1328.

8. Μακρόπουλος K. Ε.Κ.Ε.Φ.Ε. “Δημόκριτος”. Προσωπική Επικοινωνία, Αθήνα 2011.

9. Anogianakis G, Maglavera S, Pomportsis A. Relief for maritime medical emergencies through telematics. IEEE Trans Inf Technol Biomed 1998, 2:254-60.

10.Ladas P, Giatagatzidiw P, Anogianakis G, Maglavera S. Medical liability safety and confidentiality in maritime telemedicine – the MERMAID position on issues of importance. Stud Health Technol Inform 1997: 43 Pt A:181-5.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ:

Το παρόν άρθρο είναι εισήγηση που πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο της Διημερίδας της Ελληνικής Εταιρείας Ναυτικής-Ταξιδιωτικής Ιατρικής που έλαβε χώρα στο Ίδρυμα Αικατερίνης Λασκαρίδη, στις 2 και 3 Δεκεμβρίου 2011 στον Πειραιά με θέμα «Ιατρική στη Θάλασσα».